Compila questo form così da fornire alcuni dati utili al censimento che sto raccogliendo sul mio sito www.gcaa.altervista.org.
I dati che saranno qui inseriti potranno essere o non essere pubblicati a seconda della vostra indicazione qui espressa. I dati che comunque saranno pubblicati non conterranno in alcun modo dati che facciano risalire alla vostra vera identità a meno che non chiediate espressamente di pubblicare il vostro cognome.
Ringrazio tutti per la compilazione di questo modulo e per l’aggregazione al mio lavoro. Ricordo solo che più dati e notizie fornirete e più aiuteremo persone che potrebbero avere le stesse problematiche.

Inviare questo file WORD allegandolo ad una mail da spedire al seguente indirizzo mail gcaa.italia@gmail.com. 
Il vostro indirizzo mail invece sarà rilevato dall’invio modulo ma non apparirà in alcun punto del sito.
Grazie a tutti Fernando GCAA.

FORM DATI 
(non preoccuparti se il foglio si estende su più pagine)

1) Questo questionario può essere pubblicato assieme al messaggio in bacheca? SI o NO
2) Nome reale (solo nome)?
3) Alias con cui apparire nel sito?
4) Sesso (M o F)?
5) Età inizio malattia?
6) Sintomi con cui è iniziata la malattia?
7) Età attuale (oggi)?
8) Sintomi attuali?
9) Età diagnosi definitiva GCAA?
10) Zona geografica di cura (basta regione oppure provincia oppure città, scegliete liberamente)?
11) Come hai trovato il mio sito? Scegli tra Motore di ricerca, Passaparola, Social Network, Link da altro sito
12) Secondo te, i medici a cui ti rivolgi, conoscono la malattia?
13) Terapie attualmente in uso?
14) Problemi derivati dalla GCAA (altre malattie legate direttamente)?
15) Altre patologie non legate o che il medici non collegano alla GCAA?
16) Hai mai segnalato ad enti istituzionali la tua problematica per ottenere una forma di esonero? Se Sì, specifica possibilmente quali enti.
17) Altre notizie utili per tutti
18) Hai da segnalare istituti/ospedali/medici che ritieni validi per questa patologia, quali?
19) Breve storia dall’inizio ad oggi:



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QUESTIONARIO PER AGGREGAZIONE PAZIENTI AFFETTI DA GASTRITE CRONICA ATROFICA AUTOIMMUNE Mod. 2017-09_1txt
www.gcaa.altervista.org
inviare il questionario a gcaa.italia@gmail.com 
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